广州医科大学王新华

　　

　　瘟疫是中医对具有强烈传染性并能引起流行的急性传染病的统称，2000多年以前，在《黄帝内经》中称之为“五疫”，明代吴又可在《温疫论》中总结其发病原因是感受了天地间别有的一种异气，又称为疠气、杂气、戾气。

　　

　　尽管表述不尽相同，但历代医家一致认为这一类疾病具有传染性强、发病急传变快、病状表现相似、危重死亡多发的致病特点。并且同一种瘟疫的致病特点、病程演变及临床表现具有高度的相似性，常呈现出群体性发病；也就是《黄帝内经》所说的“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。

　　

　　中医诊疗始于“辨病”,《五十二病方》（成书于西汉）是体现“辨病论治”思想的现存最早的医方书。《黄帝内经》确立了中医辨证体系，也是中医学“辨病论治”理论之起源。张仲景《伤寒杂病论》的六经辨证与杂病诊疗模式，奠定了中医辨病与辨证相结合治疗思想的基础。古代中医学之“辨证论治”特点表现为以病为纲，以证为目。当西风东渐，汇通派医家开创中西医结合诊疗思路之后，随着科学技术的不断发展，现代中医临床应用西医疾病诊断结合中医辨证分型治疗的病证结合模式逐渐形成。此种诊疗模式貌似兼取中西医学之所长，然其忽略了对于中医学本身早已存在的“辨病论治”内涵的深入探讨与研究应用。

　　

　　病是指以中医理论为指导，对患者症状、体征、病因、性质、部位及体质进行全面分析与辨别，作出疾病种类的诊断，它是中医对疾病本质的认识［1］。证是疾病过程中对某一阶段或者某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，反映阶段性的疾病本质，不能把握疾病总体病变规律【2】。正因如此，瘟疫的防治须辨病论治与辨证论治相结合，辨病论治是主要模式在病因、病理、病位都很明确的前提下，采用专病专方目标明确疗效更有保障；辨证论治是其必要补充。“通治方”是实现辨病论治的基本途径，通过辨病论治把握瘟疫的病因、病机及致病特点，针对瘟疫的核心病证，根据关键病因病机进行组方，而不是局限于零散的症状，这种有的放矢，直中核心的针对性用药既避免了防治重点的偏移，又能有效截断病势、防止传变、保护易感人群，还能短时间内迅速覆盖大量人群，也正因如此，“通治方”自古以来一直用于庞大的“病状相似”的患病人群，以有效改善症状并防治病情恶化。对于少数的素体虚弱、病情较重的人群，可以在“通治方”的基础上结合辨证论治进行加减，以应对由于个体差异出现的复杂多变的病情。

　　

　　那么使用“通治方”治疗瘟疫的理论依据是什么？是否符合新冠肺炎的辨病辨证特点？我们以疫情期间临床应用最广，研究证据最全、同时也是“三药三方”之一的连花清瘟为例，来解读一下“辨病论治”在治疗新冠肺炎的临床应用价值。

　　

　　在发病之初，及早应用行之有效的通治方抗疫，历代皆为首善之选。金元四大家之一的李东垣创制“普济消毒饮”治疗大头瘟，世人皆称为“仙方”。同为金元四大家的朱丹溪创制“人中黄丸”治疗瘟疫。明代瘟疫大家吴又可创制“达原饮”等奇方，活人无数。近现代恽铁樵用“麻杏石甘汤”治疗猩红热，郭可明用“白虎汤”治疗流行性乙型脑炎，还有中医药治疗SARS、流感、新冠等都是使用“通治方”抗疫的成功范例【3】。使用“大锅熬药”以“通治方”防治瘟疫正体现了“辨病为先，辨证为辅”的瘟疫辨治特点，以连花清瘟为代表的一批抗疫“通治方”既能有效治疗，也适宜预防，服用简便，覆盖人群广，临床疗效显著，成为简便廉验的抗疫利器，也是中医药抗疫的重要传统和特色。

　　

　　疫毒从口鼻而入，肺是主要受邪之处，大肠是其顺传出路。肺与大肠相表里，肺气受抑宣降失常与大肠里气不通相互恶化，积极使用下法有助于肺气宣降，防止病情传变恶化。肺主皮毛之开阖，肺气宣降正常也能促进疫毒从皮毛孔窍排出体外。

　　

　　《温疫论》不仅首先认识到瘟疫是由疠气所致，还最早阐明了早逐客邪、急证急攻、先证用药、截断病势、里通表和、疫后养阴的原则。其中最突出的体现就是吴又可治瘟疫善用大黄，强调使用“下法”不必拘于结粪燥屎，通大便实为开门祛贼之法，是一种手段，祛邪才是目的。

　　

　　对于新冠肺炎而言，虽然致病毒株多有变异，一些感染者也有嗅觉或味觉消失等特殊症状，但主要症状表现基本相似。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》指出，新冠肺炎患者多表现出发热、乏力、周身酸痛、咳嗽、咯痰的呼吸道症状，并可伴有呕吐、恶心不食、大便不畅、纳差腹胀等消化道症状，既有表证又有里证，符合《温疫论》中疫邪多表里分传的特点。

　　

　　对于新冠肺炎高热、气短、喘息等症状，适宜用麻杏石甘汤、银翘散以辛凉宣泄、清肺平喘，使疫毒从卫分、气分而解。若疫毒传里，出现高热、咳嗽气喘、咳痰、腹胀便秘等入里化热、肺气壅滞、腑气不通之象，则适宜使用大黄泄热攻下，使邪气随大便而出，实现通腑泻肺、清肠安肺的目的。

　　

　　连花清瘟组方正是以麻杏石甘汤、银翘散为基础方加减而成，加用大黄可谓实得《温疫论》先证用药截断病势之真意。其组方中的藿香，芳香化湿护脾胃，既可减轻苦寒药所致胃部不适，也正适用于新冠肺炎病症中所表现出的湿邪。而银翘散还有辛凉救阴之功效。方中的红景天益气活血通脉，不仅能“治大热、身烦热、邪恶气”，清解化瘀，现代研究证实具有提高人体免疫功能和耐缺氧能力，保护肺微血管内皮细胞、抑制肺纤维化，恰恰适用于新冠肺炎患者胸闷气短、肺组织损伤等病理变化。

　　

　　对于苦寒药多伤脾胃的顾虑，吴又可也早有论述，服药后可饮用姜汤或热稀粥以调理胃气。而苦寒药物有助于迅速排出邪热瘟毒，不可不用，现代研究也表明金银花、连翘、大黄、板蓝根等清热解毒攻下药物具有抗菌、抗病毒作用。

　　

　　连花清瘟的基础和临床研究也都证实了连花清瘟组方对新冠肺炎的有效性。发表于Pharmacological  Research的基础研究证实连花清瘟能抑制新冠病毒在细胞中的复制，减少细胞内的病毒颗粒，减轻细胞损伤。而且多个网络药理学研究显示连花清瘟治疗新冠肺炎有广泛的物质基础和多靶起效的作用优势。发表于Phytomedicine的临床研究证实连花清瘟能够提高新冠肺炎确诊患者的发热、乏力、咳嗽症状消失率，缩短症状持续时间，提高肺部CT好转比例和临床治愈率，降低转重症比例。发表于Evidence-Based Complementaryand Alternative Medicine的临床研究初步显示，连花清瘟能降低新冠密接人群核酸阳性率。以上这些研究表明连花清瘟对新冠肺炎具有良好的治疗作用以及潜在的预防作用优势，后者需进一步扩大样本量观察。不过需要明确的是，此预防是针对时空伴随者或其他感染危险性高人群的治疗性预防，与其他预防措施不能一概而论。